Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 3525 Административный регламент

Бланк органа опеки и попечительства Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)). ___________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность ___________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ___________________________________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ___________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан _______________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): __________ ___________________________ ____________________________________ должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П. --------------------------------

<*> указывается конкретная форма семейного устройства.