Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 3524 Административный регламент
В _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя)
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
Документ,
удостоверяющий личность
____________________ (название документа)
| Серия
| |
Номер
| |
Дата выдачи
| |
Кем выдан
| |
Прошу назначить мне _______________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(вид пособия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения
ребенка (детей) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
Для назначения ____________________________________________________________
(вид пособия)
представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) |
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
Подпись __________________________
Прошу перечислить причитающееся мне пособие _______________________________
(номер счета и отделения Сберегательного
___________________________________________________________________________
банка Российской Федерации или номер почтового отделения)
"___" _____________ 200__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ___________
Подпись специалиста ______________
Зарегистрировано N _______________