Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 2027

                     Главе администрации Энгельсского муниципального района
                     ______________________________________________________
                            (Ф.И.О./наименование юридического лица)
                     ______________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
Исх. N ____________                       от "___"_______________ 20 __ г.
Тип рекламной конструкции: ________________________________________________
Площадь информационного поля: _____________________________________________
Место установки рекламной конструкции: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается разрешение _________________________________
Данные о заявителе: _______________________________________________________
паспортные данные/наименование юр. лица, данные о его гос. регистрации ____
___________________________________________________________________________
Юридический и фактический адрес ___________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Ф.И.О. исполнителя ________________________________________________________
Собственник  или  иной законный владелец недвижимого имущества, указанный в
п.  6 - 7 ст.  19  Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе", к
которому присоединена рекламная конструкция
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О./паспортные данные/наименование юр. лица, данные о его гос.
                               регистрации)
___________________________________________________________________________
                (реквизиты правоустанавливающих документов)
Размещение согласовано ____________________________________________________
       (подпись собственника имущества, к которому присоединяется рекламная
                                     конструкция)
Сведения  об аффилированных лицах (п. 5.3 Федерального закона от 13.03.2006
г. N 38-ФЗ "О рекламе") ___________________________________________________
    Сведения  о  действующих разрешениях на установку рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя _________________________________________