Приложение к Приказу от 28.05.2012 г № 6-17-01-01/174
Форма
____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти области, государственного
учреждения, государственного унитарного предприятия)
ЗАЯВКА
НА ВЫДАЧУ РАЗОВОГО ПРОПУСКА
Прошу оформить разовые пропуска для прохода на территорию
Правительства Саратовской области "___" _____________ 20__ г.
| N
п/п |
Фамилия,
инициалы
посетителя |
К кому следуют |
Дата и
время
подачи
заявки |
|
|
Фамилия, инициалы |
Должность |
Телефон |
N кабинета |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
___________________________________________ _________ _____________________
(Руководитель органа исполнительной власти) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.