Приложение к Приказу от 05.09.2012 г №№ 1447, 165
Учреждение, направившее клинический материал
Направление на респираторную группу инфекций
(МИФ, ПЦР, серология) - нужное подчеркнуть
| Клинический материал (указать) |
|
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
Возраст |
| Домашний адрес |
|
| Место работы |
|
| Место учебы |
|
| Для организованных детей указать ДОУ |
|
| Последний день посещения организованного коллектива |
|
| Диагноз: |
|
| Тяжесть клинического течения |
|
| Дата заболевания |
|
| Дата и место обращения |
|
| Дата госпитализации |
|
| Место госпитализации |
|
| Дата забора клинического материала |
|
| Дата отправки клинического материала |
|
| Наличие беременности |
Да нет
(нужное
подчеркнуть) |
| Наличие диабета в анамнезе |
Да нет
(нужное
подчеркнуть) |
| Наличие ожирения в анамнезе |
Да нет
(нужное
подчеркнуть) |
| Наличие ВИЧ - инфекции |
Да нет
(нужное
подчеркнуть) |
| Наличие другого хронического заболевания (указать какого) |
|
| Ф.И.О. и телефон медработника, заполнившего направление |
|