Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 978

оформляется органом социальной поддержки населения

                                     В управление социальной поддержки
                                     населения ____________________________
                                     От ___________________________________
                                     Паспорт серии _______ N ______________
                                     выдан ________________________________
                                     место регистрации ____________________
                                     ______________________________________
                                            (ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять на ______________________________________________________
                                постоянное, временное проживание
в детский дом-интернат ребенка-инвалида ___________________________________
                                    фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида
так как он нуждается ______________________________________________________
                        по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.
___________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____ образование ______________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
                        свой дом, квартира, комната, общежитие и др.
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
                              Адрес, возраст, заработок, семейное положение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С   условиями   приема,   содержания   и   выписки   из  дома-интерната
ознакомлен(а),   согласен  на  заключение  договора  о  платном  социальном
обслуживании.
Дата заполнения _____________________ Подпись __________________
Сведения по паспорту ______________________________________________________
Заявление зарегистрировано "____" ______________ ____ года под N __________
Специалист                     ______________________
                                      подпись
Заключение заведующего отделом ______________________
                                      подпись
    М.П.