Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 978
Руководителю органа социальной поддержки
населения ___________________________ района
от _________________________________________
год рождения _______________________________
паспорт ____________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
Категория льготника ________________________
Проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
контактные телефоны: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас поставить меня на учет на предоставление путевки в центр
реабилитации ______________________________________________________________
(зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).
Приложение:
|
копия паспорта |
|
копия документа, удостоверяющего принадлежность к льготной
категории |
|
справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии
медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения
реабилитационных мероприятий |
|
заявление согласие |
Дата "____" ________________ 200_ г. Подпись заявителя ________________
Дата "___" _________ 200_ г. Подпись специалиста ____________________
(ФИО специалиста)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Расписка ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Заявление и документы на выделение путевок в реабилитационные
учреждения. Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с
приложением документов на листах приняты и зарегистрированы. N учетной
записи ________________
"___" _____________ 200___ г. ________________________________________
должность, подпись лица, принявшего документы
тел. территориального органа Министерства _______________
Время приема посетителей ________________________________