Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 978
В ______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс,
адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _________________
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
| Документ,
удостоверяющий
личность
____________________
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне ______________________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
| N
п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год
рождения ребенка (детей) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
Для назначения ___________________________ представляю следующие документы:
(вид пособия)
| N
п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,
чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их
наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование
кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)
"___" _____________ 200__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ______________
Зарегистрировано N _____________________
Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при
рождении ребенка документы: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "___" _____________ 20__ г.
Дата _________________ Подпись специалиста ______________________
Дата _________________ Подпись заявителя ________________________
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Линия отреза ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ____________________________________
(ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "__" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _________
Документы, недостающие для назначения дополнительного единовременного
пособия при рождении ребенка: _____________________________________________
(перечень документов)
Должны быть предоставлены до "___" ____________ 20___ г.
_____________________________________ ______________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________