Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент

Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения __________________________________ Заявление Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________, (адрес заявителя, дата регистрации) ___________________________________________________________________________ на срок с _________________ 20___ года по __________________ 20___ года телефон домашний ___________________, телефон рабочий ____________________, документ, удостоверяющий личность, _______________________________________, (название документа) серия ____________ номер ____________________ выдан ______________________, (выдавший орган, дата выдачи) прошу назначить единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ________ (дата смерти) моего(ей) _________________________________________________________________ (родственные отношения с погибшим (умершим) (фамилия, имя, отчество погибшего) ___________________________________________________________________________ Прошу перечислить единовременное денежное пособие на счет по вкладу N ___________________________________, открытый ___________________________ (на чье имя) ___________________________________________________________________________ в кредитной организации ___________________________________________________ (название кредитной организации) ___________________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации) Одновременно сообщаю, что у _______________________________________________ (фамилия, инициалы погибшего (умершего) имеются другие члены семьи: <*> 1. ________________________________________________________________________ (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса) 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ "___" ________ 20__ года _______________________________ (подпись заявителя) Документы принял: "___" ________ 20 __ года Подпись специалиста ___________ Зарегистрировано: N ____________ --------------------------------

<*> заполняется в случаях, когда заявитель располагает такими

сведениями.