Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент

                            Начальнику территориального органа
                            _______________________________________________
                              (наименование органа соц. защиты населения)
                            от ____________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                            Дата рождения _________________________________
                            Паспорт: серия __________ номер _______________
                            Выдан _________________________________________
                            проживающего(ей) по адресу ____________________
                            _______________________________________________
                                      (адрес регистрации заявителя)
                            телефон _______________________________________

                                 Заявление
    Прошу  назначить  компенсацию  в соответствии со статьей _______ Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    Сообщаю,  что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел,  учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной   службы   Министерства   Российской   Федерации  по  делам
гражданской   обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных  веществ,  таможенных  органов и федеральных органов налоговой
полиции,  а  также  пенсионером  из  их  числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
    Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Согласен(на)  на  обработку и распространение своих персональных данных
при  сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    дата _________________ подпись _________________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
                           Расписка-уведомление
    Заявление  и документы на назначение единовременной компенсации за вред
здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы гр. ________________
                                                           (ФИО заявителя)
приняты "___" ________ 20__ г.
    Заявление зарегистрировано под N _________________________
                                      (рег. номер заявления)
"___" _________________ 20__ г.           _________________________________
           (дата)                               (подпись специалиста)
Тел. территориального органа Министерства __________________________
Время приема заявителей ____________________________________________