Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
_________________________________________________________________ по месту
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
пребывания по адресу ______________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по ___________________.
тел. дом._______________ тел. раб._______________
| Документ,
удостоверяющий
личность
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)
военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной
власти), погибшего (умершего), пропавшего без вести при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное
обеспечение которого осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
(нужное подчеркнуть):
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
_______________________________________________________________________
Для назначения пособия представляю следующие документы:
| N
п.п. |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную
службу и прохождение им военной службы по призыву,
выданная военным комиссариатом по месту его призыва. |
|
| 2. |
Копия документа, подтверждающего гибель (смерть,
признание в установленном порядке безвестно
отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего в
период прохождения военной службы по призыву. |
|
| 3. |
Копия свидетельства о рождении ребенка. |
|
| 4. |
Копия свидетельства о смерти военнослужащего
(сотрудника). |
|
| 5. |
Копия документа, подтверждающего гибель (смерть,
признание в установленном порядке безвестно
отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего
(сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) по контракту - для детей
военнослужащих, проходивших военную службу по контракту |
|
| 6. |
Справка образовательного учреждения, подтверждающая
обучение ребенка по очной форме. |
|
| 7. |
Справка, подтверждающая инвалидность ребенка. |
|
| 8. |
Копия решения органа местного самоуправления об
установлении опеки (попечительства) над ребенком - для
опекунов (попечителей). |
|
| 9. |
Копия свидетельства об усыновлении ребенка. |
|
| 10. |
|
|
| 11. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
пособия и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения
о их наступлении, а также об изменении данных, представленных для принятия
решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства,
окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной
форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки
либо попечительства и др.).
Подпись _________________________
Прошу перечислять назначенное пособие _________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
___________________________________________________________________________
или номер почтового отделения)
"___" _____________ 200__ г. __________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N _______________
Недостающие документы: ________________________________________________
(перечень документов)
___________________________________________________________________________
должны быть предоставлены до "___" _____________ 200__ г.
Дата _________________ Подпись специалиста ____________________
Дата _________________ Подпись заявителя ______________________
---------------------------------Линия отреза------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ________________________________
(ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ___________
Документы, недостающие для назначения ежемесячного пособия: ___________
___________________________________________________________________________
(перечень документов)
Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.
_____________________________________ _____________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________