Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент
В __________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с _______________ по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
| Документ,
удостоверяющий
личность |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
| (название документа) |
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________ на
ребенка (детей)____________________________________________________________
(вид пособия)
| N
п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения
ребенка (детей) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
Для назначения ________________________________________________________
(вид пособия)
представляю следующие документы:
| N
п.п. |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,
чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их
наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)____
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование
кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)
"___" _____________ 200__ г. __________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N __________________
Недостающие для назначения пособия документы: _________________________
___________________________________________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.
Дата _________________ Подпись специалиста ______________________
Дата _________________ Подпись заявителя ________________________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ________________________________
(ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ____
Документы, недостающие для пособия: ___________________________________
(перечень документов)
Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.
______________________________________ ______________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _____________________