Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент

                        В _________________________________________________
                          (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я,_____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
                                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
______________________________ по месту пребывания по адресу ______________
___________________________________________________________________________
       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
                         (индекс, адрес заявителя)
    на срок с ________________ по ______________________.
    тел. дом. ________________ тел. раб. _______________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

    Прошу назначить мне за _____________________________________ год (годы)
                                 (указывается год или годы)
пособие  на  проведение  летнего оздоровительного отдыха на ребенка (детей)
военнослужащего,  погибшего  (умершего  признанного в установленном порядке
безвестно  отсутствующим, объявленного умершим), ставшего инвалидом в связи
с  выполнением  задач  в  условиях  вооруженного конфликта немеждународного
характера  в  Чеченской  Республике  и на непосредственно прилегающих к ней
территориях  Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а
также  в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на
территории Северо-Кавказского региона (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
    Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

    На ____________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха за _______ год (годы)
мне и другим лицам не назначалось и не выплачивалось.
    Я  обязуюсь  своевременно извещать орган социальной защиты населения об
изменении  данных,  представленных для принятия решения о пособии (перемена
места  жительства,  окончание  совместного  проживания с ребенком, принятие
решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).
    Подпись _________________________
    Прошу перечислять назначенное пособие _________________________________
       (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
                      или номер почтового отделения)
    "___" _____________ 20___ г.                       ____________________
                                                        (подпись заявителя)
    Документы принял: Дата _________________  Подпись специалиста ________
    Зарегистрировано N _____________________
    Недостающие документы: ________________________________________________
                                        (перечень документов)
___________________________________________________________________________
_____________________________________+_____________________________________
    должны быть предоставлены до "___" _____________ 200__ г.
    Дата _________________ Подпись специалиста ____________________
    Дата _________________ Подпись заявителя ______________________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление и документы о назначении гр._________________________________
                                                 (ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
                           (указать вид выплаты)
    приняты "___" _______ 20___ г.
    Заявление зарегистрировано под N ___________
________________________________________________     ______________________
      (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)
           принявшего документы)
контактный тел. _________________