Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 1218 Административный регламент

                          Директору _______________________________________

                          Заявление-обязательство
    Я ____________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
                                       (индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
    Прошу   назначить   ежемесячную   денежную  выплату  на  оплату  жилого
помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области
от  26  ноября  2009 г. N 174-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате на оплату
жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям  граждан в
Саратовской области" по статусу ___________________________________________
    Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

Я  ознакомлен(а)  с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной
денежной  выплаты  (изменение  состава  семьи),  и обязуюсь своевременно (в
течение  одного  месяца)  известить  об их наступлении. В случае переплаты,
возникшей   вследствие   предоставления  документов  с  заведомо  неверными
сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право назначения выплаты и ее
размеры,  обязуюсь  вернуть  денежные средства в соответствии с действующим
законодательством.
Согласен(на)  на  обработку и распространение своих персональных данных
при  сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
┌─┐
└─┘  на почтовое отделение ________________________________________________

┌─┐
в банк: филиал N _ р/с

─┴─┘
Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________
Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________
Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________
--------------------------------Расписка-----------------------------------
Документы гр. ____________________________ принял _________________________
Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста __________
Контактный телефон _________________________