Приложение к Приказу от 21.01.2013 г № 71 Перечень
ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у
несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень
заболеваний, препятствующих содержанию и обучению
несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных
учреждениях закрытого типа органа управления образованием
от "____" ______________ 20___ г. N __________________________
Выдано
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
пребывающего ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, место фактического пребывания)
Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления
следователя (дознавателя) от "___" ___________ 20__ г._____________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о
проведении медицинского освидетельствования)
Результаты медицинского освидетельствования: ______________________________
___________________________________________________________________________
(краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования
установлено <*>: наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень
заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в
специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов
управления образованием, утвержденный постановлением Правительства
Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 ("Собрание законодательства
Российской Федерации", 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);
необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и прохождения
дополнительных обследований.
___________________________________________________________________________
(указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые
___________________________________________________________________________
дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные
обследования, дата, время, место их проведения)
__________________________________________________________________________.
Председатель врачебной
комиссии ________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии: ________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.