Приложение к Приказу от 22.09.2016 г № 1625 Административный регламент

                          Министру социального развития Саратовской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         (заполняется заявителем)
    Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
                                    (адрес регистрации заявителя)
телефон ____________ адрес электронной почты ____________________ документ,
удостоверяющий личность: _________________________________________________,
                                    (название документа)
серия __________ номер ____________, выдан ________________________________
                                            (выдавший орган, дата выдачи)
прошу  выделить  моей  многодетной  семье  автотранспорт  (микроавтобус)  в
соответствии  со  ст.  6  Закона Саратовской области от 1 августа 2005 года
N  74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки многодетных семей в Саратовской
области",  как родителю, имеющему ___ несовершеннолетних детей, в том числе
усыновленных (удочеренных).
    Согласен  (на) на обработку и распространение своих персональных данных
при  сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

    Я   ознакомился(ась)   с   порядком  ожидания,  получения,  регистрации
транспортного   средства,   а   также   со   степенью  ответственности  при
использовании транспортного средства.
"___" ______________ 20___ г.               Подпись _______________________
--------------------------------- Линия отреза ----------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление  и  документы  на  выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)
многодетной семье от гр. __________________________________________________
                                       (ФИО заявителя)
приняты "___" ______________ 20___ г.
    Заявление зарегистрировано под N __________________________
                                        рег. номер заявления
"___" ______________ 20___ г.                ______________________________
           (дата)                                (подпись специалиста)