Приложение к Приказу от 09.06.2017 г № 735 Административный регламент

                             Руководителю территориального органа
                             ______________________________________________
                               (наименование органа соц. защиты населения)
                            от ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                            Дата рождения _________________________________
                            Паспорт: серия __________ номер _______________
                            Выдан _________________________________________
                            проживающего(ей) по адресу: ___________________
                            _______________________________________________
                                    (адрес регистрации заявителя)
                            телефон _______________________________________
                                 Заявление
    Прошу  предоставить  компенсацию  в  соответствии  со статьей _________
Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    или
    Прошу  предоставить  компенсацию  в  соответствии  со  статьей  _______
Федерального   закона   "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся
радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне".
    Сообщаю,  что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел,  учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной   службы   Министерства   Российской   Федерации  по  делам
гражданской   обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных  веществ,  таможенных  органов и федеральных органов налоговой
полиции,  а  также  пенсионером  из  их  числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
    Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Согласен(на)  на  обработку и распространение своих персональных данных
при  сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от  27  июля  2006  г.  N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства:

┌─┐

в банк: филиал N ________ р/с

"___" ___________    ___________ ______________________________________
(дата)       (подпись)     (расшифровка подписи заявителя
(представителя)
Заявление зарегистрировано под N ______________________________________
(рег. номер заявления)
------------------------------- Линия отреза ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление   и   документы   на   предоставление   ежемесячной  денежной
компенсации    на   приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,
подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС и ядерных испытаний  на Семипалатинском полигоне (нужное подчеркнуть)
гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
приняты "___" _________ 20__ г.
Заявление зарегистрировано под N ______________________________________
(рег. номер заявления)
"___" _________________ 20__ г.    ____________________________________
(дата)                        (подпись специалиста)
Тел. территориального органа Министерства _____________________________
Время приема заявителей _______________________________________________