Приложение к Приказу от 09.06.2017 г № 735 Административный регламент
Начальнику территориального органа
___________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
Дата рождения _____________________________
Паспорт: серия ______ номер _______________
Выдан _____________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон ___________________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременное пособие в связи с переездом на новое
место жительства и компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке
имущества, и стоимость услуг по погрузке, разгрузке имущества (нужное
подчеркнуть) в соответствии с пунктом 5 и пунктом 6 статьи 17 Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, таможенных органов и федеральных органов налоговой
полиции, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства:
┌─┐ | | | в банк: филиал N ________ р/с
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
"___" ___________ ___________ ______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя
(представителя)
Заявление зарегистрировано под N ______________________________________
(рег. номер заявления)
------------------------------- Линия отреза ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы по предоставлению единовременного пособия в связи
с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда,
расходов по перевозке имущества, и стоимость услуг по погрузке, разгрузке
имущества гр. _____________________________ приняты "___" _________ 20__ г.
(Ф.И.О. заявителя)
Заявление зарегистрировано под N ______________________________________
(рег. номер заявления)
"___" _________________ 20__ г. ____________________________________
(дата) (подпись специалиста)
Тел. территориального органа Министерства _____________________________
Время приема заявителей _______________________________________________