Приложение к Решению от 27.06.2007 г № 242 Положение
Ходатайство
о занесении в Книгу почета Советского муниципального района
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика/область, район, город, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждения
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
(индекс, область, город, район, поселок, село, улица, дом, квартира)
11. Телефон _______________________________________________________________
(рабочий, служебный)
12. Общий стаж работы _____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу) _______________________________________
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия,
учреждения, организации |
Место нахождения
предприятия,
учреждения, организации |
| Поступления |
Ухода |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
14. Характеристика с указанием конкретных, особых заслуг представляемого к
награждению _______________________________________________________________
Кандидатура _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представлена ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указание субъекта - коллективов предприятий, организаций,
___________________________________________________________________________
учреждений и общественных объединений)
___________________________________________________________________________
(дата, номер протокола)
Руководитель предприятия,
учреждения, организации ___________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. __________________________
(дата представления)
Рассмотрено на комиссии по награждению ____________________________________
(дата, номер протокола)
Председатель комиссии ___________________ _________________________________