Приложение к Постановлению от 09.07.2007 г № 207 Порядок

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на проведение земляных работ,
связанных с нарушением почвенного покрова, на территории
Советского муниципального района
Регистрационный N ________ от "____" __________ 200_ г.
(заполняется ответственным лицом органа администрации)
1. Место проведения работ: ________________________________________________
2. Вид работ: _____________________________________________________________
3. Реквизиты Контрагента: _________________________________________________
3.1. Наименование и данные государственной регистрации:
___________________________________________________________________________
3.2. Юридический и фактический адрес (место нахождения руководящих
органов):
___________________________________________________________________________
3.3. Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц):
___________________________________________________________________________
3.4. Ф.И.О. исполнителя (лицо, на которое непосредственно возложена
ответственность за земельные работы):
___________________________________________________________________________
3.5. Контактный телефон: __________________________________________________
Подпись Контрагента (для юридических лиц - руководителя) и печать