Приложение к Постановлению от 24.08.2007 г № 01-09/80-П Перечень

                          В окружную избирательную комиссию
                       _________________________ одномандатного
                            избирательного округа N _____
                   кандидата в депутаты Саратовской областной Думы
                                  четвертого созыва
                       _______________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю  согласие  быть  доверенным  лицом  кандидата  в  депутаты
_________________________________________________________________.
                     (фамилия, имя, отчество)
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ ____ года, гражданство _____________,
             (число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________ _____ _________
                паспорт или документ, заменяющий   серия   номер
                        паспорт гражданина
выдан ___________________________________________________________,
                            дата выдачи
место работы ____________________________________________________,
       (наименование основного места работы или службы, должность,
                    при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                    или муниципальной службе)
адрес места жительства __________________________________________,
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
                       район, город, иной населенный пункт, улица,
                                дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________.
             (номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под ограничения, установленные
частью 2 статьи 37 Закона Саратовской области "О выборах депутатов
Саратовской областной Думы".
                    _____________  _______________________________
                      (подпись)         (расшифровка подписи)
_________________________________
             (дата)