Приложение к Постановлению от 21.12.2004 г № 353

                         __________________________________________________
                         (руководителю органа исполнительной власти области
                         __________________________________________________
                                в сфере социальной защиты населения)
                         от _______________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
                         __________________________________________________
                                 (замещавшаяся должность заявителя)
                         Дата рождения ____________________________________
                         Документ, удостоверяющий личность ________________
                         Серия _______ N ___________
                         Кем и когда выдан ________________________________
                         Домашний адрес ___________________________________
                                    (место регистрации по месту жительства)
                         Телефон _______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  доплате к пенсии
лицам,  имеющим особые заслуги перед Саратовской областью" прошу установить
мне ежемесячную доплату к пенсии.
    Пенсию ________________________________________________________________
                                 (вид пенсии)
получаю в _________________________________________________________________
                 (наименование органа, производящего выплату пенсии)
    При  устройстве  на  работу,  при назначении мне пенсии за выслугу лет,
или  ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного
материального  обеспечения,  или  при  установлении  ежемесячной  доплаты к
трудовой  пенсии по иным основаниям, а также при перемене места жительства,
обязуюсь  в  5-дневный  срок сообщить об этом в орган исполнительной власти
области  в  сфере  социальной  защиты  населения, и орган социальной защиты
населения по месту жительства, выплачивающий мне ежемесячную доплату.
"____" _____________ 20___ г.                         _____________________
                                                       (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
"____" _____________ 20___ г., N ____    ___________  _____________________
    (дата регистрации)                    (подпись)   (фамилия, инициалы)".