Приложение к Постановлению от 15.04.2010 г № 111
от _______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающего(ей) по адресу: ______________________
__________________________________________________
Тел. _____________________________________________
Паспорт __ Серия _____ номер _____ выдан _________
_______________________ дата выдачи ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
5. Прошу произвести выплату через _________________________________________
(наименование кредитной организации,
___________________________________________________________________________
лицевой счет)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| 1. Справки о доходах ____ шт. |
|
5. Копия свидет. о рождении детей
___ шт. |
|
| 2. Копия страницы труд,
книжки |
|
6. Копия паспорта |
|
| 3. Справка из ЦЗН |
|
7. Копия сберкнижки |
|
| 4. Справка о составе семьи |
|
8. Иные _________ шт. |
|
______________________ "___" _____________ 20_____ года
(подпись заявителя)
Документы принял. Дата "___"__________ 20__ года
Подпись специалиста _______ Зарегистрировано N ______ Подпись