Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 765 Заявка
Заявка учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении
| N
п/п |
ФИО Ребенка,
нуждающегося
в оздоровлении |
Дата
рождения
Ребенка |
Адрес
проживания |
Диагноз |
Документ,
удостоверяющий
личность (N
свидетельства
о рождении,
паспорт) |
Куда и когда
выдавалась
путевка в
предшествующем
году |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
социального обслуживания семьи и детей
(учреждения интернатного типа) ________________________ (Ф.И.О.)
Расшифровка подписи