Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 765 Административный регламент
Директору ___________________ ________________ ________________
Заявление-обязательство
Я ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области
Закон Саратовской области от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗСО "О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области" по
статусу ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
копий |
Количество
листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной
денежной выплаты (изменение состава семьи), и обязуюсь своевременно (в
течение одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты,
возникшей вследствие предоставления документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения выплаты и ее
размеры, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим
законодательством.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
┌─┐
│ │ на почтовое отделение ___________________________________________
└─┘
Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________
Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________
Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________
--------------------------------Расписка---------------------------------
Документы гр. ____________________________ принял _______________________
Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________
Контактный телефон _________________________