Реестр отпущенных рецептов за ______________ 200__ года (месяц) _______________________________________________ (наименование аптечного учреждения)
N п/п | Фамилия, имя, отчество льготника | Наименование лечебного учреждения | Наименование питания | Количество упаковок (штук) | Сумма отпуска (рублей) | Номер и дата выдачи справки, наименование органа социальной защиты населения |
Директору аптечного учреждения: ________________________________