Приложение к Приказу от 13.01.2006 г № 19 Порядок

Учреждение ______________________________________
_________________________________________________
                     Экстренное извещение
   о переливании свежезаготовленной крови от резервного донора
Дата _____ время ___ час ___ мин. проведено экстренное переливание
крови от резервного донора:
Сведения о доноре:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения _____________, Адрес _______________________________
Место работы (должность): ________________________________________
Группа крови донора по системе АВО __________ Резус-фактор _______
Дата последнего обследования донора _________________________
Сведения о реципиенте:
Ф.И.О. больного (ой) ____________________ N истории болезни ______
Диагноз __________________________________________________________
Показания для экстренного переливания крови ______________________
__________________________________________________________________
Определены врачом- ________________ (специальность) ______________
(Ф.И.О. врача)
Количество перелитой крови: ____________ мл.
Обследование крови:
1. Перед гемотрансфузией:
Кровь    обследована    тест-системами    (указать    наименование
тест-систем):
на ВИЧ ___________________________________________________________
Гепатит В __________________ гепатит С ___________________________
Сифилис ___________________ (указать какие серологические реакции)
Бруцеллез __________________(указать какие серологические реакции)
Иммуносерологические исследования крови донора проведены
_______________________________ (Ф.И.О., должность мед. работника)
2. После гемотрансфузии:
Дата отправки крови на ретроспективные исследования ______________
Место проведения _________________________________________________
Результаты  исследования  (указать  N  анализа,  дату  проведения,
результат исследования):
ВИЧ ______________________________________________________________
HBsAg ____________________________________________________________
AT HCV____________________________________________________________
сифилис __________________________________________________________
бруцеллез ________________________________________________________
АлАТ _____________________________________________________________
Дата получения результатов исследования __________________________
Ф.И.О.  и  подпись  врача,  ответственного  за переливание крови в
больнице ____________________________________________ (разборчиво)
N телефона _____________________________
Дата __________________________ 200 __ г.