Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 3521 Административный регламент

                                             В орган опеки и попечительства
                                             от ___________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
                гражданина о выдаче заключения органа опеки
         и попечительства о возможности временной передачи ребенка
                              (детей) в семью
Я, ________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    прошу  выдать  мне  заключение о возможности временной передачи в семью
ребенка (детей) ___________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,
___________________________________________________________________________
                               год рождения)
    Жилищные  условия,  состояние  здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________
___________________________________________________________________________
           (указывается наличие у гражданина необходимых знаний
___________________________________________________________________________
 и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
___________________________________________________________________________
  об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
___________________________________________________________________________
           подготовки кандидатов в опекуны и попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
                                                 __________________________
                                                     (подпись, дата)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    копия документа, удостоверяющего личность
    справка  органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за
умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
    выписка  из  домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий
сведения   о   проживающих   совместно  с  гражданином  совершеннолетних  и
несовершеннолетних членах его семьи
    справка     лечебно-профилактического    учреждения    об    отсутствии
инфекционных  заболеваний  в  открытой  форме  или психических заболеваний,
наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме
164/у-96   (медицинское   заключение   по  результатам  освидетельствования
гражданина   (гражданки),   желающего(ей)   усыновить,  принять  под  опеку
(попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
    Иные документы:
    1.
    2.
    3.