Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 3521 Административный регламент

                                                Дата составления заключения
                                Заключение
                органа опеки и попечительства о возможности
          временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина,
         постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  наличие  детей  с указанием возраста, опыт
общения  с  детьми,  взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _____________________
___________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином _________________________,
                                                  (фамилия, имя, отчество)
обстоятельств,  препятствующих  временной  передаче  ребенка  (детей) в его
семью _____________________________________________________________________
          (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение  о  возможности  временной  передачи  ребенка  (детей)  в  семью
гражданина ________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
            (возможно/возможно без пребывания в жилом помещении
                 гражданина/невозможно с указанием причин)
_______________________________   _____________   _________________________
 (руководитель органа опеки и       (подпись)             (Ф.И.О.)
        попечительства)
М.П.