Приложение к Постановлению от 29.01.2013 г № 32-П
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление-обязательство
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
по месту пребывания по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
имеющего льготный статус: _____________________________________________
(заполняется при представлении документов опекуном)
имею льготный статус: _________________________________________________
(заполняется при представлении документов лично
___________________________________________________________________________
гражданином, имеющим право на получение мер социальной поддержки)
В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 г.
N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в
Саратовской области" прошу назначить: _____________________________________
(мне/ Ф.И.О. лица, находящегося под
___________________________________________________________________________
опекой, при представлении документов опекуном)
(отметить в графе)| ежемесячную денежную выплату | |
| ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи | |
| ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио |
Представляю следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов по оплате услуг местной телефонной связи, ежемесячного возмещения расходов по оплате услуг за пользование радио (перемена места жительства, изменение льготного статуса, расторжение договора на услуги связи), и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты, возникшей вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): на почтовую организацию ___________________________________________________
в кредитную организацию, р/с |
Дата _________________________ Подпись заявителя __________________________ Документы гр. ________________ принял. Регистрационный N __________________ Дата _________________________ Подпись специалиста ________________________ --------------------------------------------------------------------------- Расписка Документы гр. ________________ принял _____________________________________ Дата _________________________ Входящий N документа _______________________ Подпись специалиста __________ Контактный телефон _______________________".
2.Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.
Губернатор
Саратовской области
В.В.РАДАЕВ