Приложение к Приказу от 19.02.2013 г № 185 Административный регламент

                    Медицинское заключение на ребенка,
                        направляемого в дом ребенка
Учреждение ________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Причина направления в дом ребенка _________________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
Диагноз при переводе в дом ребенка ________________________________________
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Фон _______________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнестические   данные  близких  родственников  (генетический  анамнез  с
указанием вредных привычек) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный статус матери, отца ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иммунологический анамнез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медотводы от прививок (срок/причина) ______________________________________
Консультации узких специалистов (статус, рекомендации)
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЛОР _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ортопед ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иммунолог _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эндокринолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматолог ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кардиолог _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нефролог __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты исследования:
Общий анализ крови ________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Копрограмма (трехкратно) __________________________________________________
Баканализ кала (трехкратно) _______________________________________________
Мазок из зева, носа на BL _________________________________________________
Кровь на RW _______________________________________________________________
Кровь на HBS-ag ___________________________________________________________
Кровь на HCV-ag ___________________________________________________________
Кровь на ВИЧ ______________________________________________________________
Анализ крови на ФКУ _______________________________________________________
Анализ крови на ВГ ________________________________________________________
Данные инструментальных исследований:
ЭКГ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ внутренних органов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нейросонография по возможности ____________________________________________
Вес долженствующий ___________________ Вес фактический ____________________
Рост долженствующий __________________ Рост фактический ___________________
Окружность головы ____________________ Окружность гр. клетки ______________
Оценка физического развития _______________________________________________
Оценка нервно-психического развития _______________________________________
Эпид. окружение ___________________________________________________________
Осмотр на педикулез _______________________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
Районный педиатр __________________________________________________________
Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка ___________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Подписи членов клинико-экспертного совета:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________