Приложение к Приказу от 28.05.2014 г № 532

Фамилия, имя, отчество	Дата, месяц, год рождения	Год окончания и полное наименование образовательного учреждения высшего профессионального образования	Наименование медицинской организации, с которой медицинским работником заключен трудовой договор, должность	Наименование населенного пункта, в котором расположена медицинская организация (структурное подразделение медицинской организации), код ОКТМО	Дата, месяц и год заключения трудового договора с медицинское организацией номер трудового договора

    Руководитель ЛПУ: ___________ (Ф.И.О.)
                       (подпись)
    Исполнитель:      ___________ (Ф.И.О.)
                       (подпись)
    МП