Приложение к Постановлению от 03.08.2017 г № 399-П

Руководителю органа исполнительной власти
Саратовской области  в  сфере  социальной
защиты населения
_________________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________,
(адрес заявителя, дата регистрации)
__________________________________________________________________________,
по месту пребывания ______________________________________________________,
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с __________________ 20__ года по ___________ 20__ года,
телефон домашний _________________, телефон рабочий ______________________,
документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,
(название документа)
серия ________ номер _________ выдан ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные
отношения с погибшим (умершим))
в  связи   с  гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной  охраны
(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _________________
(дата смерти)
вследствие     привлечения    его    к    тушению    пожаров,    проведению
аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _______________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Прошу перечислить единовременное денежное пособие:
┌─┐
│ │ на почтовое отделение N ________________________-______________________
└─┘
┌─┐
│ │ на счет по вкладу N __________________________________________________,
└─┘
открытый __________________________________________________________________
(на чье имя)
___________________________________________________________________________
в кредитной организации ___________________________________________________
(название кредитной организации)
___________________________ N ____________________________________________.
(номер отделения кредитной организации)
Я   предупрежден(а)   об  ответственности  за  достоверность  сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" ____________ 20__ года                           ____________________
(подпись заявителя)
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной "___" ___________ 20__ года  за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

 --------------------------------
      заполняется   в   случаях,  когда  заявитель  располагает  такими
сведениями
Документы принял: "___" ____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
                                 Расписка
    Заявление и документы гражданина ______________________________________
о  назначении  единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области   "О  государственной  поддержке  добровольной  пожарной  охраны  в
Саратовской области" приняты "___" ___________ 20__ года.
________________________________________________ __________________________
    (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)
       принявшего документы)
контактный тел. _______________________ ".