Приложение к Постановлению от 03.08.2017 г № 399-П
Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
от ________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, заявителя)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
Серия __________________ N ________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
(место регистрации по месту
жительства)
Телефон _________________________
Заявление
В соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области "О
физической культуре и спорте" прошу назначить _____________________________
(кому)
ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ______________________
(кто)
являюсь (является) призером (победителем) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать занятое место, наименование соревнований, год, когда эти
соревнования проводились)
Прошу перечислять назначенную _________________________________________
(кому)
ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
___________________________________________________________________________
на счет N _________________________________________________________________
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" ____________ 20__ года ____________________
(подпись заявителя)
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной "___" ___________ 20__ года за N _____
| Документ, удостоверяющий
личность представителя
заявителя
________________________
(наименование документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
--------------------------------
заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "___" ____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы для назначения ежемесячной социальной стипендии в
соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области "О физической
культуре и спорте" ________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
приняты "___" ___________ 20__ года.
Заявление зарегистрировано под N ___________________________
________________________________________________ __________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _______________________".