Приложение к Постановлению от 17.07.2017 г № 362-П Положение
Заявка
на участие в конкурсном отборе муниципальных образований области для
предоставления субсидии бюджетам городских и сельских поселений области
на реализацию проектов развития муниципальных образований области,
основанных на местных инициативах
1. Наименование проекта: _____________________________________________.
(наименование проекта в соответствии
со сметной и технической документацией)
2. Место реализации проекта
2.1. Городское или сельское поселение области, на территории которого
реализуется проект (далее - муниципальное образование): ___________________
__________________________________________________________________________.
(тип и наименование муниципального образования)
2.2. Населенный пункт, на территории которого реализуется проект:
__________________________________________________________________________.
3. Общие сведения о муниципальном образовании
3.1. Численность населения муниципального образования (человек): _____.
3.2. Количество населенных пунктов, входящих в муниципальное
образование (единиц): ________.
3.3. Наименование населенных пунктов, входящих в муниципальное
образование, с указанием численности населения каждого из них:
1) ___________________________________________ человек;
2) ___________________________________________ человек;
3) ___________________________________________ человек.
4. Описание проекта
4.1. Направление проекта _____________________________________________.
(в соответствии с пунктом 5 Положения о порядке
предоставления из областного бюджета субсидии
бюджетам городских и сельских поселений области
на реализацию проектов развития муниципальных
образований области, основанных на местных
инициативах, и условиях ее расходования)
4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект
__________________________________________________________________________.
(описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических последствий,
степени неотложности решения проблемы, текущего состояния объекта
общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом)
4.3. Мероприятия по реализации проекта
(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)| N п/п | Виды работ (услуг) | Полная стоимость (рублей) | Описание |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы | ||
| 2. | Ремонтно-строительные работы (в соответствии с проектно-сметной документацией или локально-сметным расчетом) | ||
| 3. | Приобретение материалов (за исключением учтенных в строке 2 ) | ||
| 4. | Приобретение оборудования (за исключением учтенных в строке 2 ) | ||
| 5. | Обучение/консультирование | ||
| 6. | Строительный контроль | ||
| 7. | Прочие расходы (описание) | ||
| Итого стоимость работ и услуг: |
--------------------------------
к заявке необходимо приложить копию проектно-сметной документации
или локально-сметного расчета.
4.4. Ожидаемые результаты ____________________________________________.
(как изменится ситуация в муниципальном
образовании после реализации проекта)
5. Информация для оценки заявки
5.1. Вклад участников реализации проекта в его финансирование.Таблица 1
Планируемые источники
финансирования мероприятий проекта (в денежной форме)
| N п/п | Виды источников | Сумма (рублей) | Доля (процентов) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Средства местного бюджета (не менее 10 процентов от стоимости проекта) | ||
| 2. | Средства населения (поступления от жителей, не менее 5 процентов и не менее 3 процентов от стоимости проекта соответственно для городских и сельских поселений) | ||
| 3. | Безвозмездные поступления от организаций и других внебюджетных источников | ||
| 4. | Субсидия из областного бюджета (не более 1,0 млн. рублей) | ||
| Итого стоимость проекта (объем финансового обеспечения за счет всех источников): | 100 |
Таблица 2
Безвозмездные поступления
от организаций и других внебюджетных источников
(расшифровка суммы строки 3 таблицы 1 пункта 5.1 )
| N п/п | Наименование организации (внебюджетных источников) | Сумма (рублей) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| Итого: |
5.2. Участие населения, организаций и других внебюджетных источников в
реализации проекта в неденежной форме
Неденежный вклад населения и его описание (в соответствии с приложением
к заявке) ________________________________________________________________.
(неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, материалы,
предоставление техники и оборудования)
Сумма неденежного вклада населения в рублях __________________________.
Неденежный вклад организаций и других внебюджетных источников, их
описание (в соответствии с приложением к заявке)
__________________________________________________________________________.
(неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, материалы, предоставление
техники и оборудования)
Сумма неденежного вклада организаций и других внебюджетных источников в
рублях ___________________________________________________________________.
5.3. Социальная и экономическая эффективность реализации проекта
5.3.1. Характеристика населения муниципального образования, которое
получит пользу от реализации проекта (например: дети дошкольного возраста,
дети школьного возраста, молодежь, жители пожилого возраста, трудоспособное
население, население, проживающее на определенной улице населенного пункта,
и т.д.) __________________________________________________________________.
Число благополучателей (человек) _____________________________________.
5.3.2. Воздействие проекта на окружающую среду
Окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?
Да/нет
Если да, какое именно? _______________________________________________.
5.3.3. Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры,
предусмотренного проектом
Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной
инфраструктуры
__________________________________________________________________________.
(описание мероприятий, содержащее способы, которыми муниципальное
образование и/или специализированная организация будут содержать и
эксплуатировать объект общественной инфраструктуры после завершения
проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования
объекта общественной инфраструктуры)
Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной
инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год
(описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта
общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год
после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые
ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)| N п/п | Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом | Сумма (рублей) | ||
| местный бюджет | средства организаций и других внебюджетных источников | всего | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| Итого: | ||||
Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта
общественной инфраструктуры после завершения проекта
Предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании
объекта? Да/нет
Если да, опишите: ____________________________________________________.
(описание форм участия населения муниципального образования
в содержании и обеспечении эксплуатации объекта общественной
инфраструктуры после завершения проекта)
5.4. Участие населения в определении проекта и содействии в его
реализации
5.4.1. Число лиц, принявших участие в обсуждении проблемы в процессе ее
предварительного рассмотрения ____________________________________________.
(согласно протоколам предварительных собраний граждан,
результатам анкетирования и т.д.)
5.4.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на
заключительном собрании жителей поселения _________________________________
__________________________________________________________________________.
(согласно протоколу собрания граждан)
5.4.3. Использование средств массовой информации и иных способов
информирования населения при реализации проекта
Использовались ли средства массовой информации (другие средства
информирования населения) в процессе отбора приоритетной проблемы и
подготовки заявки? Да/нет
Если да, перечислите: ________________________________________.| Использование информационных стендов | да/нет |
| Наличие публикаций в газетах | да/нет |
| Информация по телевидению | да/нет |
| Информация в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, социальных сетях | да/нет |
5.5. Количество созданных и (или) сохраненных рабочих мест в рамках
реализации проекта: _____ единиц
Если создаются, то опишите ___________________________________________.
6. Планируемая дата завершения реализации проекта (с учетом ввода в
эксплуатацию объекта общественной инфраструктуры, в случае, если такой
объект создается в рамках проекта) "___" _________ 20__ года.
7. Сведения об инициативной группе
Руководитель инициативной группы __________________________________
(Ф.И.О. полностью)| контактный телефон: | |
| факс: | |
| e-mail: |
Состав инициативной группы:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
8. Дополнительная информация и комментарии
Проект поддержан населением на собрании граждан.
Дата проведения "___" ___________ 20__ года.
Глава муниципального образования
(глава администрации
муниципального образования) ______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Почтовый адрес администрации муниципального образования: __________________
__________________________________________________________________________.
"____" ___________ 20__ года