N п/п | Дата поступления | Ф.И.О. Дата, месяц, год рождения | Диагноз | Постоянное место жительства, адрес родственников, N телефона | Дата назначения принудительного лечения | Дата продления, изменения, отмены принудительного лечения | Выписан, переведен в другой стационар, переведен на амбулаторное наблюдение, умер (дата исходящей информации, в чей адрес направлено) | Отметка о сообщении в различные инстанции в случае побега (МВД, ГУ "ЦМК"О", суд), районному психиатру, Время и ФИО принявшего информацию |