| N п/п |
ФИО, дата, месяц, год рождения |
Дата принятия на принудительное амбулаторное лечение |
Дата назначения принудительного амбулаторного лечения |
Диагноз |
Постоянное место жительства. адрес родственников, N телефона |
Дата продления, изменения, отмены амбулаторного принудительного лечения |
Уклонение от лечения, Смерть больного |
перевод больного в другую медицинскую организацию |
Отметка о сообщении в различные инстанции (МВД, суд) в случае уклонения от лечения, госпитализации в медицинскую организацию, смерти |
Время и ФИО принявшего информацию |