ЗАЯВКА на компенсацию _______________________ за фактически реализованные (наименование перевозчика) месячные проездные билеты для проезда учащихся в городском транспорте общего пользования за ____________ месяц 200 ___ года
Вид (категория) месячного проездного билета | Вид транспорта | Количество реализованных месячных проездных билетов (шт.) | Размер компенсации за каждый месячный проездной билет (рублей) | Сумма компенсации убытков за все реализованные месячные проездные билеты (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Для учащихся общеобразовательных учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования |
Руководитель __________________ _____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) --------------------------------<*> графа 4 таблицы заполняется по данным граф 2 - 4 таблицы в
соответствии с Приложением N 2 к Постановлению